وصف حالة:

في 13 مارس 2001 ، الولايات المتحدة في أوغوستا ، جورجيا BP amoco - مصنع بوليمر (يشار إليه فيما يلي باسم عمال أوغستا الثلاثة للمصنع في الغلاف المفتوح مع الذوبان الساخن ، تم قتل خزان العملية البلاستيكية في العملية ، والسبب هو أنهم لم يعرفوا أن هناك ضغطًا في الخزان ، جزء من البرغي ينزل الغطاء النهائي للعمال البلاستيكيين المذاب بالحرارة المفاجئ والمفاجئ ، ويخرج الطاقة القريبة من تمزق خط الأنابيب ، هربًا من أنبوب السائل الساخن المحترق ، تسبب في الحريق.

تحليل حالة:

When someone is doing maintenance or other work around the equipment or on the equipment, the power source of the equipment will be started accidentally, which will cause injuries to people. عندما يقوم شخص ما بالصيانة أو أي عمل آخر حول الجهاز أو على الجهاز ، سيتم تشغيل مصدر الطاقة للمعدات عن طريق الخطأ ، مما سيتسبب في إصابات للناس. Therefore, it is necessary to establish a lock and break/hang procedure (LOTO) to cut off the power source to protect personal safety. لذلك ، من الضروري إنشاء إجراء قفل وفصل / تعليق (LOTO) لقطع مصدر الطاقة لحماية السلامة الشخصية.

This accident is also the result of the absence of several process safety management elements. هذا الحادث هو أيضا نتيجة لعدم وجود العديد من عناصر إدارة سلامة العملية. For example, process safety information (PSI) is not perfect, change management (MOC) is not complete, process hazard analysis (PHA) is insufficient, accident and attempted investigation (NM) system failure, and employees lack the necessary Training. على سبيل المثال ، معلومات سلامة العملية (PSI) ليست مثالية ، وإدارة التغيير (MOC) ليست كاملة ، وتحليل مخاطر العملية (PHA) غير كافٍ ، وتعطل نظام الحوادث ومحاولة التحقيق (NM) ، ويفتقر الموظفون إلى التدريب اللازم.

The workers failed to comply with the existing company policy of lockout/tag-out and equipment disassembly (LOTO) because the blocked discharge pipe on the polymer recovery tank prevented them from confirming the presence of pressure in the tank. فشل العمال في الامتثال لسياسة الشركة القائمة الخاصة بالقفل / وضع العلامات وتفكيك المعدات (LOTO) لأن أنبوب التفريغ المسدود على خزان استرداد البوليمر منعهم من تأكيد وجود الضغط في الخزان. The devicebreaker does not specify what to do when safety measures are not met. لا يحدد قاطع الجهاز ما يجب فعله عندما لا يتم تلبية تدابير السلامة. On the day of the incident and during routine production, the company's procedures and the occupational safety and health agency's (OSHA) lockout/tagout regulations determined that the polymer recovery tank was impossible without pressure. في يوم الحادث وأثناء الإنتاج الروتيني ، حددت إجراءات الشركة وأنظمة الإغلاق / العلامات الخاصة بوكالة السلامة والصحة المهنية (OSHA) أن خزان استرداد البوليمر كان مستحيلًا بدون ضغط. The cured polymer plugs the drain, which is used to make sure there is no pressure in the tank. يقوم البوليمر المُعالج بتوصيل الصرف ، والذي يُستخدم للتأكد من عدم وجود ضغط في الخزان. In this case, there was no requirement for administrative review and authorization, and despite the lack of absolute confirmation that there was no pressure in the tank, the workers continued to open the tank cover. في هذه الحالة ، لم يكن هناك مطلب للمراجعة والتفويض الإداري ، وعلى الرغم من عدم وجود تأكيد مطلق بعدم وجود ضغط في الخزان ، استمر العمال في فتح غطاء الخزان.

تجربة الحالة:

Whenever the following situations occur, the employee has correct execution of the duties and rights lock off/on program (LOTO) and shall be responsible for its correct application: need to put any part of your body or a location close to the equipment, the equipment can produce unexpected move, release of stored energy, charged electric system, or will release gases, liquids or other substances may cause harm to the staff. عندما تحدث المواقف التالية ، يكون لدى الموظف التنفيذ الصحيح لواجبات تأمين الحقوق / برنامج (LOTO) ويكون مسؤولاً عن تطبيقه الصحيح: الحاجة إلى وضع أي جزء من جسمك أو موقع قريب من المعدات ، يمكن أن تؤدي المعدات إلى تحرك غير متوقع ، أو إطلاق طاقة مخزنة ، أو نظام كهربائي مشحون ، أو إطلاق غازات أو سوائل أو مواد أخرى قد تسبب ضررًا للموظفين. A simple description of these rules is that when you place any part of your body in or near a dangerous device, you must first isolate and lock the source of the ability. وصف بسيط لهذه القواعد هو أنه عندما تضع أي جزء من جسمك في جهاز خطير أو بالقرب منه ، يجب عليك أولاً عزل مصدر القدرة وقفله.