وصف الحالة:

في 13 مارس 2001، الولايات المتحدة في أوغستا،جورجيا بي بي آموكو - مصنع البوليمر (يشار إليها فيما يلي باسم أوغستا) ثلاثة عمال من المصنع في غطاء نهاية مفتوحة مع ذوبان ساخن، والسبب هو أنهم لم يعرفوا أن هناك ضغط في الخزان،جزء من المسمار ينزل غطاء النهاية من فجأة وتقذف البلاستيك الذوبان الساخن قتلت العمال، يخرج من أنبوب السائل الساخن المحترق، تسبب في الحريق.

تحليل الحالة:

عندما يقوم شخص ما بالصيانة أو أي عمل آخر حول المعدات أو على المعدات ، سيتم تشغيل مصدر الطاقة للمعدات عن طريق الخطأ ، مما سيؤدي إلى إصابة الأشخاص.لذلك، من الضروري إنشاء إجراء قفل وقطع / تعليق (LOTO) لقطع مصدر الطاقة لحماية السلامة الشخصية.

هذا الحادث هو أيضا نتيجة لغياب العديد من عناصر إدارة سلامة العملية. على سبيل المثال، المعلومات سلامة العملية (PSI) ليست مثالية، وإدارة التغيير (MOC) ليست كاملة،تحليل مخاطر العملية غير كاف، فشل نظام التحقيق في الحوادث ومحاولات التحقيق (NM) ، والموظفين يفتقرون إلى التدريب اللازم.

The workers failed to comply with the existing company policy of lockout/tag-out and equipment disassembly (LOTO) because the blocked discharge pipe on the polymer recovery tank prevented them from confirming the presence of pressure in the tankلا يحدد مفكّك الجهاز ما الذي يجب القيام به عندما لا يتم الامتثال لتدابير السلامة. في يوم الحادث وخلال الإنتاج الروتيني،أدت إجراءات الشركة ولوائح إغلاق/تسمية وكالة السلامة والصحة المهنية (OSHA) إلى أن خزان استرداد البوليمر كان مستحيلاً دون ضغطالبوليمر المعقّد يغلق الصرف، والذي يستخدم للتأكد من عدم وجود ضغط في الخزان. في هذه الحالة، لم يكن هناك حاجة إلى مراجعة إدارية وإذن،وعلى الرغم من عدم وجود تأكيد مطلق أنه لم يكن هناك ضغط في الخزان، واصل العمال فتح غطاء الخزان.

خبرة الحالة:

عندما تحدث الحالات التالية، يكون لدى الموظف تنفيذ صحيح لبرنامج إغلاق/تشغيل الواجبات والحقوق (LOTO) ويكون مسؤولاً عن تطبيقه الصحيح:تحتاج إلى وضع أي جزء من جسمك أو مكان قريب من المعدات، يمكن للمعدات أن تؤدي إلى حركة غير متوقعة، وإطلاق الطاقة المخزنة، نظام كهربائي مشحون، أو إطلاق الغازات أو السوائل أو المواد الأخرى يمكن أن يسبب ضرر للموظفين.وصف بسيط لهذه القواعد هو أنه عندما تضع أي جزء من جسمك في أو بالقرب من جهاز خطير، يجب أن تعزل أولاً وتغلق مصدر القدرة